姓名

性别

民族

院系

专业

学历

□硕士 □博士

导师

联系电话

本人电话

家庭电话

家庭住址

申请理由

本人郑重承诺：入住后严格遵守《永利集团研究生住宿管理办法》《永利集团研究生公寓管理“十不准”》的相关规定。

本人签字： 年 月 日

院系及导师意见

院系负责人签字： 导师签字：

（院系盖章） 年 月 日

研究生院

意见

主管负责人签字：

（研究生院盖章） 年 月 日

公寓管理

办公室意见

负责人签字：

（公寓管理办公室盖章） 年 月 日

宿舍楼号和宿舍号

入住时间